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性　別	男性　女性
住　所	出張買取にお伺いできる地域は主に、福岡市全域、北九州市全域、近郊市町村となります。
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住所１	（番地までをご記入ください。）
住所２	（アパート・マンション・ビル名、部屋番号をご記入ください。）
どのような物を、何点くらい買取させていただけますか？
	（記入例）タンス2、応接セット1、冷蔵庫1、大型テレビ1、衣類15
買取日時などのご要望がありましたら、ご記入ください。 ※ご希望の日時にお伺いできない場合もございますので、予めご了承願います。
	（記入例）３月２０日から２８日の午後４時から６時ごろ
電話番号	※必須項目です。必ずご記入ください。
E-mail	※必須項目です。必ずご記入ください。
氏　名	※必須項目です。必ずご記入ください。
(フリガナ)	※必須項目です。必ずご記入ください。
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※メール受信後、こちらから日時のご連絡をさせていただきます。 ※ご連絡まで2～3日かかる事がございます。また、お品物によってはお伺いできない場合もございますので予めご了承願います。 その他にご不明な点がありましたら、お気軽にお問合せください。 お問合せは・・・フリーダイヤル　0120-8564-85　担当：ECOMALL事業本部

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